黑龙江省医疗保障扶贫三年行动实施方案

黑龙江省医疗保障扶贫三年行动实施方案

（2018-2020 年）

    打赢脱贫攻坚三年行动是党中央、国务院决胜全面小康社 会的重大战略。为贯彻落实党中央、国务院有关精神和省委、 省政府的决策部署，进一步做好建档立卡贫困人口、特困供养 人员等农村贫困人口医疗保障扶贫工作，加强医疗保障扶贫顶 层设计，进一步明确细化扶贫政策，推动工作有效落实，结合 我省实际，制定本方案。

    一、总体要求

   （一）指导思想

    全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及省第十 二次党代会、十二届二次全会、三次全会精神，深入落实国家 医疗保障局和省委、省政府打赢脱贫攻坚战三年行动的决策部 署，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略，坚持脱贫攻坚目标和现 行扶贫标准，将打赢脱贫攻坚战作为当前和今后三年的首要任 务，聚焦深度贫困地区和因病致贫因病返贫等特殊贫困人口， 立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有 扶持、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、就医结算更便捷、 管理服务有控制，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，为实 现 2020年在现行标准下农村贫困人口脱贫提供坚强保障。

   （二）任务目标

    到2020年，农村贫困人口全部纳入城乡居民基本医疗保险、 大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本 医疗保障更加有力。

    ——实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、 医疗救助覆盖率分别达到100%。

    ——基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升。严 格落实建档立卡贫困人口基本医保倾斜政策。

    —一大病保险加大倾斜力度，建档立卡贫困人口大病保险 起付线不高于6000元、支付比例较普通参保人员提高5个百分 点、封顶线提高至不低于 30 万元，有条件的地区可取消封顶线。

    ——医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限 额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例 不低于 70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。

    ——进一步规范贫困人口医疗保障工作，纠正个别贫困人 口医疗保障工作中过高承诺、过度保障、不可持续等问题。

    ——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村 贫困人口目录外个人费用负担，农村贫困患者县域内住院及门 诊治疗目录外医疗费用比例原则上控制在10%以内。

    ——医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷 。

   （三）基本原则

    坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、 医疗救助现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统 筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充 分发挥综合保障合力。

    坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支 付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力 而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不 切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待 遇“悬崖效应”。

    坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准  使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理， 掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任， 夯实扶贫效果。

    坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强 制度政策协同;加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接，协同解决 深度贫困地区医疗资源不足问题，提高贫困人口医疗服务利用 可及性;坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶， 又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。

    二、重点措施

   （一）完善可持续筹资政策，实现贫困人口应保尽保    

    1.稳步提高城乡居民医保筹资水平和医疗救助政府补助水平。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准。省级财政要加大对深度贫困地区倾斜力度，按照规定足额安排补 助资金并及时拨付到位。加大对城乡医疗救助的投入，2018年 起省对市、县连续三年通过医疗救助资金渠道安排补助资金， 用于提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，加强医疗 救助托底保障。

    2.将农村建档立卡贫困人口作为医疗救助对象，实现农村 贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助全覆盖，其中对特困 供养人员参保缴费给予全额补贴、对农村建档立卡贫困人口给 予定额补贴，逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决。

    3.各级医保经办机构要主动与扶贫、卫生、民政等部门进 行沟通，建立贫困人口信息定期沟通机制，确保已核准有效身 份的农村贫困人口在医保信息系统中做好精准标识，参保登记 率达到100%。对年度内新增加的农村贫困人口，因超过规定的 参保缴费期未参保的，地方政府对个人缴费部分按照规定进行 资助，对财政补助部分予以全额资助，确保实现应保尽保。

    （二）实施综合保障措施，提高贫困人口待遇水平

    4.公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。结合城乡居民医 保财政补助和个人缴费标准的提高，健全城乡居民基本医保制 度，稳定住院保障水平;进一步完善城乡居民医保门诊统筹， 逐步提高门诊保障水平，扩大门诊保障范围，减轻患者门诊医 疗费用负担。

    5.严格落实建档立卡贫困人口基本医保倾斜政策。落实《切 实提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施方案》（黑人社规〔2017〕15 号）中对建档立卡贫困人口实施的普通门诊、 门诊慢病、住院报销倾斜政策。

    6.加大大病保险倾斜支付力度。2018年城乡居民医保人均 新增财政补助40元的一半（20元）用于大病保险。从2019 年 1月 1日起，将参保人员大病保险报销比例整体提高至不低于  55%，封顶线不低于 20 万元。将建档立卡贫困人口大病保险起 付线降低至不高于6000元、报销比例较普通参保人员提高5个 百分点，封顶线提高至不低于 30万元，有条件的地区可取消封 顶线。在此基础上，深度贫困地区可结合实际，针对农村贫困 人口，进一步完善大病保险倾斜支付政策。

    7.加大医疗救助托底保障力度。完善重特大疾病医疗救助 政策，分类分档细化农村贫困人口救助方案，确保年度救助限 额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例 不低于70%;有条件的地市，可在确保医疗救助资金运行平稳情 况下，合理提高年度救助限额。在此基础上，从2019 年1月1 旧起，对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加 大救助力度，政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低 于75%，并适当拓展救助范围。

   （三）使用适宜技术，促进就医公平可及

    8.落实基本医疗保障范围规定。全面执行我省基本医保三 项目录，将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。落 实国家对医疗康复项目的管理要求。

    9.引导落实分级诊疗制度。规范转诊制度，支持分级诊疗体系建设。结合分级诊疗制度建设，将符合规定的家庭医生签 约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。 对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线，省 域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。探索将符合条 件的互联网诊疗服务项目纳入贫困地区医保支付范围。

   （四）优化基层公共服务，全面推进费用直接结算

    10.提高深度贫困地区基层医保经办管理服务能力，指定专 门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口兑现政策，解决群 众政策不知情、就医报销难等问题。

    11.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。结合城乡居民医 保制度整合，推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助信息共 享和服务衔接，实现农村贫困人口市（地）域范围内“一站式 服务、一窗口办理、一单制结算”，减少农村贫困人口跑腿垫 资 。

    12.做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的农 村贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就 医结算等服务，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医 备案工作。2018年底前率先实现深度贫困地区每个县有一家医 院纳入全国跨省异地就医直接结算系统，加快实现深度贫困地 区乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。

   （五）加强医疗服务管理，控制医疗费用不合理增长

    13.积极推进医保支付方式改革，探索建立区域内医疗卫生 资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。全面落实 103 个病种按病种收付费政策， 逐步扩大按病种收付费的病种数量;积极推进日间手术按病种 结算，适当扩大病种范围;对经有关部门核实核准纳入大病专 项救治范围的病种，实行单病种结算;深度贫困地区要更加注 重医疗费用成本控制，提供使用适宜的基本医疗服务，减轻农 村贫困人口目录外个人费用负担，从 2019年1月1日起，通过 协议管理和支付方式改革等方式，配合卫健部门落实农村贫困 患者县域内住院及门诊治疗目录外医疗费用比例原则上控制在 10%以内的指标。

    14.完善定点医药机构服务协议管理，将医保扶贫相关指标 纳入定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。 全面开展医保智能监控，不断完善医保信息系统，提高医保基 金使用效率。

    三、保障措施

   （一）加强组织领导

    各级医疗保障部门要把打赢脱贫攻坚战作为重大政治任 务，坚持省负总责、市县抓落实的工作机制，强化一把手负总 责的领导责任制，明确责任、尽锐出战、狠抓实效。要将医疗 保障扶贫工作纳入年度重点任务推进，结合实际制订扶贫三年 行动具体实施方案，建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制，确 保各项扶贫政策落实落地。

   （二）坚持现行制度基本标准，狠抓贯彻落实

    各地要充分认识医疗保障扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识统一到中央和省委的决策部署上来，既要 狠抓落实确保扶贫任务全面完成，也要高度重视防范出现不切  实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题。坚持基本医疗保 障标准，充分发挥现有医疗保障制度功能;贯彻落实精准方略， 创新医疗保障扶贫机制;坚持严格管理，确保基金长期平稳可 持续。对出现的苗头性、倾向性问题，要采取有效措施，及时 规范整改，并做好衔接和平稳过渡。各地基本医保和大病保险 扶贫倾斜政策要严格按照市级统筹要求，实行市、县一个政策， 各地在现有医保制度之外自行开展的医疗保障扶贫措施探索，  地市要进行规范，在 2020年底前转为在基本医保、大病保险和 医疗救助三重保障框架下进行，资金渠道不变。其他医疗保障 扶贫内容与此方案不一致的，依此方案为准。

   （三）建立专项工作调度机制

    做好农村贫困人口身份标识，建立贫困人口专项管理台账。 统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度，加强农村贫困 人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。 建立医疗保障扶贫专项工作调度机制，按照省、市 2级定期汇 总数据，加强医疗保障扶贫工作督导检查。

   （四）深入开展医疗保障扶贫作风专项治理

    将作风建设贯穿医疗保障扶贫全过程，重点解决贯彻中央、 省委脱贫攻坚决策部署不坚决、扶贫责任落实不到位、政策措 施不精准、资金管理使用不规范、工作作风不扎实、考核评估 不严格等问题。防止形式主义、官僚主义，加强工作实效，切实减轻基层工作负担。

    （五）加强典型宣传和风险防范

    深入宣传习近平总书记关于扶贫工作的重要论述和党中 央、省委关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署，宣传医疗保 障扶贫成就和典型事迹，营造良好的舆论氛围。加强医疗保障 扶贫政策风险评估，建立重大事件应急处置机制，加强对脱贫 攻坚的舆情监测，合理引导社会舆论。